Nhiễm toan ceton ở bệnh nhân bị tiểu đường

Nhiễm toan ceton là gì?

Nhiễm toan ceton tiểu đường là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh tiểu đường, xảy ra khi cơ thể người bệnh sản sinh quá nhiều lượng axit trong máu (ceton), nguyên nhân là do insulin không được sản xuất đủ khiến cho Glucose không vào được tế bào để sử dụng sản sinh năng lượng. Khi đó các tế bào buộc phải phân hoá mỡ tạo ra năng lượng cung cấp cho hoạt động sống của cơ thể. Quá trình này sản sinh ra thể ceton khiến cơ thể bị nhiễm toan ceton, từ đó gây ra các rối loạn nghiêm trọng trong việc chuyển hóa lipid và protid. Khi Glucose không được insulin đưa vào tế bào, lượng đường lưu động trong máu theo đó mà cũng gia tăng gây nên nhiều biến chứng khác của bệnh.

Có 2 loại rối loạn sinh hóa nguy hiểm khi bị nhiễm toan ceton trong bệnh tiểu đường: tăng glucose trong máu và rối loạn điện giải. Tình trạng này cần phải được cấp cứu và theo dõi chặt chẽ tại khoa điều trị tích cực do có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân như phù não, hôn mê hoặc thậm chí là tử vong.

Triệu chứng cho thấy bệnh nhân tiểu đường bị nhiễm toan ceton

Nhiễm toan ceton gây ra 2 rối loạn sinh hóa, nguy hiểm đó là rối loạn điện giải và tăng Glucose trong máu, do đó các triệu chứng của nhiễm toan ceton chủ yếu là hậu quả của 2 rối loạn này kết hợp với các biến chứng của bệnh tiểu đường:

• Ý thức mơ màng, cơ thể mệt mỏi.
• Nhìn mờ.
• Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng.
• Khát nước liên tục, bệnh nhân thèm uống nhiều nước và đi tiểu nhiều.
• Xuất hiện dấu hiệu mất nước: môi, lưỡi, da đều khô nặng.
• Huyết áp hạ, nhịp tim nhanh.
• Đo bằng máy đo đường huyết cá nhân phát hiện Glucose trong máu > 13,9 mmol/L (>250 mg/dL).
• Thân nhiệt giảm nhẹ do hiện tượng giãn tĩnh mạch ngoài da – một dấu hiệu của tiên lượng xấu.
• Nhịp thở gồm 4 thì: hít vào –  ngưng thở – thở ra  –  ngưng thở. Mùi ceton trong hơi thở (giống mùi táo chín), nguyên nhân là do tình trạng sản phẩm acetone bị thải bỏ qua phổi.

Nếu có các triệu chứng sau, cần đưa bệnh nhân đi cấp cứu ngay lập tức: 

• Có trên 1 biểu hiện của nhiễm toan ceton tiểu đường.
• Ceton trong nước tiểu và không giảm xuống mức giới hạn cho phép.
• Đường huyết liên tục cao hơn 16.7 mmol/L hoặc 300 mg/dL.

Nguyên nhân nhiễm toan ceton ở người bị tiểu đường

Toan ceton ở người bệnh đái tháo đường thường gây ra bởi:

• Mắc bệnh trên nền bệnh tiểu đường: Một tình trạng nhiễm trùng hoặc các bệnh lý khác có thể dẫn đến cơ thể sản sinh ra nhiều loại hormones như adrenaline hoặc cortisol. Những hormone này ảnh hưởng có tác dụng ngược lại với insulin trong chuyển hóa đường – Một số trường hợp sẽ gây ra toan ceton ở người bệnh tiểu đường. Viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu  là những nguyên nhân thường gặp.
• Liệu pháp điều trị Insulin không phù hợp: Quên thuốc hoặc sử dụng thuốc không đúng hướng dẫn có thể làm bạn cung cấp không đủ insulin cho cơ thể và gây ra toan ceton.

Một số yếu tố thuận lợi khác bao gồm:

• Chấn thương ( thể chất, tinh thần)
• Nghiện rượu hoặc thuốc, đặc biệt cocaine
• Sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa đường như corticosteroids và một số thuốc lợi tiểu
• Nhồi máu cơ tim

Yếu tố nguy cơ gây ra toan ceton:

• Đái tháo đường type 1
• Thường xuyên quên thuốc

Toan ceton thường ít xảy ra ở người bệnh đái tháo đường type 2.  Ở một số trường hợp biểu hiện nhiễm toan ceton có thể là dấu hiệu đầu tiên của người mắc bệnh tiểu đường.

Chẩn đoán và điều trị nhiễm toan ceton ở bệnh nhân tiểu đường

Chẩn đoán nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường

Các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của bệnh

• Người bệnh thường cảm thấy buồn nôn và nôn ói nhiều.
• Cảm giác khát nước, uống nước và số lần đi tiểu cũng như lượng nước tiểu nhiều hơn bình thường.
• Cảm thấy mệt mỏi, chán ăn.
• Thay đổi các dấu hiệu sinh tồn như nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, thở nhanh nông với kiểu thở Kussmaul.
• Các dấu hiệu mất nước, da khô nóng.
• Rối loạn hoặc suy giảm ý thức như mơ màng, lừ đừ hoặc hôn mê
• Một dấu hiệu rất đặc hiệu là hơi thở bệnh nhân có mùi ceton.

Các dấu hiệu trên cận lâm sàng

• Glucose máu > 13.9 mmol/L.
• Bicarbonat (huyết tương) <15 mEq/L.
• pH máu động mạch < 7.2
• Xuất hiện các thể ceton acid trong máu và nước tiểu.

Điều trị nhiễm toan ceton tiểu đường

Nguyên tắc điều trị nhiễm toan ceton tiểu đường bao gồm: chống cơ thể bị mất nước, bổ sung đủ lượng insulin, điều trị rối loạn toan kiềm và phục hồi cân bằng điện giải.

Bù lượng nước mất

Việc xuất hiện glucose trong nước tiểu gây hiện tượng đa niệu thẩm thấu, dẫn đến mất nước, điện giải ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm toan ceton. Việc bù lượng nước mất rất quan trọng, phác đồ bù nước như sau:

• Giờ thứ 1: Dung dịch NaCl 0.9%: 15-20 mL/kg (500 mL/m2 da/giờ). Nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh tim kèm theo thì lượng dịch này có thể thấp hơn.
• Giờ thứ 2: Dung dịch NaCl 0.9% 15 mL/kg. Trường hợp bệnh nhân có tăng natri máu hoặc suy tim ứ huyết thì dùng dung dịch nhược trương NaCl 0.45%.
• Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuống còn 7.5 mL/kg/giờ (người trưởng thành) hoặc từ 2 – 2.5 mL/kg/giờ (ở trẻ nhỏ). Loại dung dịch sử dụng trong giai đoạn này thường là dung dịch nhược trương NaCl 0.45%.
• Giờ thứ 4: Tuỳ diễn biến lâm sàng mà xem xét lượng dịch vào ra.

Khi lượng glucose huyết của bệnh nhân ở khoảng 13.9 mmol/L (250 mg/dL) thì có thể thay thế NaCl 0,9% bằng dung dịch glucose 5% trong khi vẫn tiếp tục truyền insulin, hoặc dùng dung dịch mặn ngọt đẳng trương. Việc bù nước vẫn được tiếp tục cho đến khi tình trạng bệnh nhân tốt lên, giảm nôn ói và ăn được đường miệng.

Sử dụng insulin

Cơ chế chính gây nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường vẫn là do thiếu hụt insulin trầm trọng. Do đó, việc bù insulin là yếu tố cần thiết, quan trọng trong việc điều trị nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường.

Loại insulin được sử dụng khi cấp cứu là loại insulin tác dụng nhanh (còn gọi là insulin thường – regular insulin) và sử dụng qua đường tĩnh mạch (tiêm hoặc truyền). Liều điều trị với insulin như sau:

• Liều ban đầu từ 0.1-0.15 IU/kg/giờ (tiêm tĩnh mạch)
• Sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch với liều và tốc độ 0.1 IU/kg/giờ.
• Một số lưu ý khi cần thay đổi liều và tốc độ truyền insulin:
  • Bệnh nhân không có đáp ứng sau 2 – 4 giờ sử dụng insulin, glucose huyết không giảm được 3,9 mmol/L/giờ thì phải tăng liều truyền gấp đôi.
  • Nếu lượng glucose máu < 13.9 mmol/L (250mg/dL) thì cần giảm liều truyền của insulin, thêm dung dịch glucose 5% (Dextrose 5%).

Điều kiện chuyển từ tiêm insulin đường tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da khi người bệnh đã tỉnh táo và ăn được qua đường miệng:

• Các dấu hiệu lâm sàng tốt lên.
• pH máu > 7,3, nồng độ bicarbonat huyết tương > 18 mEq/L, các chỉ số điện giải trở lại bình thường.
• Người bệnh có thể ăn uống, không còn nôn hoặc buồn nôn.
• Các yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh (như nhiễm trùng, chấn thương…) đã được kiểm soát tốt.
• Khi chuyển sang tiêm dưới da thì nên dùng insulin loại tác dụng trung bình và liều lượng insulin phụ thuộc vào mức độ glucose trong máu.

Bù kali

Một rối loạn điện giải hay gặp ở bệnh nhân nhiễm toan ceton là hạ kali máu (tỷ lệ 50%). Nguyên nhân là do mất kali qua đường thận (do đa niệu thẩm thấu, do mất khả năng tái hấp thu) hoặc do nôn mửa, do tiêu chảy… Xem xét các yếu tố sau trước khi tiến hành bù kali:

• Bệnh nhân có suy thận không? Nếu trong giờ đầu tiên người bệnh tiểu được ≥ 60ml/giờ thì chức năng thận vẫn còn tốt.
• Lượng kali máu hiện tại là bao nhiêu?
• Theo dõi điện tim.

Các chỉ định bù kali:

• Kali máu > 5.5 mmol/L: Không truyền kali
• Kali máu từ 3.5 đến 5.5 mmol/L: bù 20 mmol K+/lít dịch truyền
• Kali máu < 3.5 mmol/L: bù 40 mmol K+/lít dịch truyền
• Tuyệt đối không sử dụng insulin tĩnh mạch nếu nồng độ Kali máu dưới 3.3 mmol/L.

Bổ sung phosphat

Nhiễm toan ceton ở bệnh nhân tiểu đường ít khi gây thiếu hụt phosphat. Nhưng nếu khi đang điều trị insulin, mức phosphat máu bị hạ thấp nghiêm trọng xuống < 0,35 mmol/L thì cần bồi phụ một lượng nhỏ muối phosphat cho người bệnh.

Chỉ định dùng kháng sinh để điều trị dự phòng nhiễm khuẩn.