Viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN) là gì? Những điều cần biết về bệnh

Triệu chứng

Biểu hiện thường âm thầm bao gồm mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn, chán ăn, đau khớp, đau bụng. Một số bệnh nhân có biểu hiện tương tự như những bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu: tiểu máu xuất hiện bất thường.

Khoảng 50% bệnh nhân bị phù và có tiền sử bị bệnh cấp tính dạng hội chứng cúm trong vòng 4 tuần kể từ khi khởi phát suy thận, sau đó là thiểu niệu nặng. Từ 10% – 30% các trường hợp có phát triển hội chứng thận hư đầy đủ. Tăng huyết áp thường ít gặp và hiếm khi nghiêm trọng.

Bệnh nhân bị bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận có thể bị xuất huyết phổi ho máu hoặc chỉ có thể phát hiện được khi tìm thấy hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa trên X quang phổi.

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây ra RPGN thường được phân loại vào 3 loại bệnh cơ bản:

Bệnh kháng thể màng cơ bản cầu thận (anti-GBM): Sự hiện diện của kháng thể tự miễn chống lại loại IV collagen. 

Sự cặn kết tập hợp miễn dịch: Các tập hợp miễn dịch được cặn kết trong cầu thận có thể được nhìn thấy qua kỹ thuật nền ánh sáng hoặc kính hiển vi điện tử. Mức độ bổ sung huyết thanh có thể thấp. Sự cặn kết tập hợp miễn dịch liên quan đến các điều kiện nhiễm trùng hoặc tự miễn. Nguyên nhân phổ biến bao gồm bệnh lupus ban đỏ toàn thân (Systemic lupus erythematosus – SLE), viêm thận immunoglobulin A, viêm cầu thận sau nhiễm trùng và viêm màng tim. Dấu hiệu và triệu chứng phản ánh căn bệnh cơ bản.

RPGN không miễn dịch: Theo mặt học, được đặc trưng bởi sự vắng mặt của các tập hợp miễn dịch trong thành mạch hoặc cầu thận. Đa số bệnh nhân có kháng thể cytoplasm neutrophil tuần hoàn (ANCAs). Nguyên nhân của viêm cầu thận không miễn dịch bao gồm viêm khối với polyangiitis (Granulomatosis with polyangiitis – GPA), viêm mạch nhỏ đa mạch (Microscopic polyangiitis – MPA), và hiếm khi là hội chứng Churg-Strauss. Chảy máu phổi cũng có thể xảy ra. Các vùng khác của sự ảnh hưởng viêm mạch bao gồm mắt, da và hệ thần kinh.

Có lúc bệnh nhân có cả kháng thể đối với GBM và ANCAs và sau đó được xem xét là “dương tính đối với cả hai loại kháng thể”.

Đối tượng nguy cơ

Viêm cầu thận tiến triển nhanh là rất hiếm gặp trên toàn thế giới. Bệnh có thể gặp ở mọi đối tượng và mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, người mắc bệnh viêm cầu thận dễ bị hơn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán được nghĩ đến ở bệnh nhân tổn thương thận cấp có đái máu và hồng cầu biến dạng hoặc trụ niệu. Xét nghiệm bao gồm creatinin huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu, công thức máu, xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận. Chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận. Creatinin huyết thanh thường luôn tăng.

• Suy thận tiến triển trong vài tuần đến vài tháng
• Biểu hiện cặn nước tiểu trong viêm thận: Xét nghiệm nước tiểu cho thấy đái máu luôn có và trụ hồng cầu thường có mặt. Cặn niệu (ví dụ, cặn niệu có nhiều thành phần, bao gồm bạch cầu, hồng cầu biến dạng và trụ bạch cầu, trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ sáp và trụ rộng). Trên công thức máu, thường có thiếu máu và tăng bạch cầu.
• Xét nghiệm huyết thanh học: Nên bao gồm các xét nghiệm kháng thể kháng màng đáy cầu thận (bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận); kháng thể kháng streptolysin O, kháng thể kháng DNA hoặc cryoglobulins (RPGN do phức hợp miễn dịch) và hiệu giá ANCA (RPGN không có lắng đọng phức hợp miễn dịch).
• Nồng độ bổ thể trong huyết thanh: Định lượng bổ thể (C3 và C4 trong huyết thanh) có thể hữu ích trong trường hợp nghi ngờ RPGN phức hợp miễn dịch vì tình trạng hạ bổ thể trong máu là phổ biến.
• Sinh thiết thận: Sinh thiết thận sớm là điều cần thiết. Triệu chứng phổ biến đối với tất cả các loại RPGN là tăng sinh tế bào biểu mô cầu thận, đôi khi xen kẽ với nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, tạo nên một khối tế bào hình liềm (crescents) và lấp đầy khoang Bowman ở > 50% số cầu thận. Các búi mao mạch cầu thận thường nghèo tế bào và bị phá hủy. Hoại tử trong búi mao mạch hoặc tổn thương hình liềm có thể xuất hiện và có thể là dấu hiệu nổi bật nhất. Ở những bệnh nhân này, cần tìm kiếm bằng chứng viêm mạch trên mô bệnh học.

Các dấu hiệu trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang thay đổi ở từng type:

• Trong bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, sự lắng đọng thành dải hoặc ruy băng của IgG dọc theo màng đáy cầu thận là dấu hiệu nổi bật nhất và thường đi kèm với lắng đọng hạt C3 thành dải.
• Trong RPGN do lắng đọng phức hợp miễn dịch, hiển vi miễn dịch huỳnh quang cho thấy các lắng đọng IgG và C3 bất thường ở gian mạch.
• Trong RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch, không phát hiện được các lắng đọng miễn dịch. Tuy nhiên, fibrin xuất hiện trong các tổn thương hình liềm ở bất kỳ dạng miễn dịch huỳnh quang nào.
• Trong RPGN kháng thể đôi, có hình ảnh bắt màu màng đáy cầu thận thành rải.
• Với RPGN nguyên phát một số bệnh nhân có các phức hợp miễn dịch và số bệnh nhân còn lại không có lắng đọng phức hợp miễn dịch.

Phòng ngừa bệnh

Hầu như không có phương pháp nào có thể phòng ngừa bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh. Lời khuyên là bạn nên đi khám sức khỏe định kỳ để phát hiện kịp thời và điều trị sớm ngăn tiến triển của bệnh.

Điều trị như thế nào?

Một số phương pháp điều trị như:

• Corticosteroid
• Cyclophosphamide
• Rituximab
• Trao đổi plasma

Điều trị thay đổi theo loại bệnh, dù vậy chưa có phương pháp điều trị nào được nghiên cứu đầy đủ. Điều trị nên được tiến hành sớm, lý tưởng khi creatinin huyết thanh < 5 mg/dL (442 micromol/L) và trước khi sinh thiết thận biểu hiện tổn thương hình liềm ở tất cả các cầu thận hoặc hình thành hình liềm cũng như xơ hóa khoảng kẽ và teo ống thận. Ngay cả các bệnh nhân có tổn thương thận và nồng độ creatinin tăng cao nên được điều trị tích cực nếu chưa cần ngay liệu pháp thay thế thận suy. Điều trị trở nên kém hiệu quả khi các dấu hiệu này trở nên nặng hơn và có thể gây hại ở một số bệnh nhân (ví dụ người cao tuổi, bệnh nhân bị nhiễm trùng).

• Corticosteroid và cyclophosphamide hoặc rituximab thường được cho dùng. Đối với bệnh phức hợp miễn dịch và bệnh nghèo miễn dịch, corticosteroid (methylprednisolone 1g đường tĩnh mạch, mỗi ngày một lần trong 30 phút trong 3 ngày đến 5 ngày sau đó là prednisone 1 mg/kg đường uống, mỗi ngày một lần) có thể làm giảm nồng độ creatinin huyết thanh hoặc trì hoãn lọc máu trong > 3 năm ở 50% số bệnh nhân.
• Cyclophosphamide thường được dùng và có thể đặc biệt có lợi cho bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng bào tương của bạch cầu trung tính (ANCA); Phác đồ liều cao đường tĩnh mạch hàng tháng có thể gây ra ít tác dụng phụ hơn (ví dụ: giảm bạch cầu, nhiễm trùng) so với điều trị bằng đường uống do giảm liều tích lũy. 
• Prednisone và cyclophosphamide thường được bắt đầu đồng thời với trao đổi huyết tương đối với bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận và tiếp tục hạn chế tối đa sự hình thành kháng thể mới. Các bệnh nhân thể nguyên phát thường được điều trị bằng corticosteroid và cyclophosphamide, nhưng dữ liệu về hiệu quả còn ít.
• Rituximab có thể được dùng ở mức liều 375 mg/m2 đường tĩnh mạch mỗi tuần trong 4 tuần như được sử dụng trong thử nghiệm RAVE (tên chính thức: Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis. Một chế độ điều trị thay thế là liều ban đầu là 1g và tiếp theo là liều 1g sau đó 2 tuần. Rituximab đã không được sử dụng trong điều trị chống GBM.
• Trao đổi huyết tương (trao đổi hàng ngày 3 đến 4L trong 14 ngày) được khuyến cáo cho bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Trao đổi huyết tương cũng có thể được xem xét đối với RPGN phức hợp miễn dịch và ít miễn dịch liên quan đến ANCA với xuất huyết phổi hoặc rối loạn chức năng thận nặng khi có biểu hiện (creatinin huyết thanh > 5 mg/dL đến 7 mg/dL [442 micromol/L đến 618,8 micromol/L] hoặc phụ thuộc lọc máu), nhưng việc sử dụng nó vẫn còn gây tranh cãi. Trao đổi huyết tương được cho là nhanh chóng loại bỏ kháng thể tự do, phức hợp miễn dịch nguyên vẹn và các chất trung gian gây viêm (ví dụ: fibrinogen, bổ thể). Trong khi một số bằng chứng cho thấy rằng trao đổi huyết tương cải thiện kết quả thận ngắn hạn, một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên sau đó không cho thấy rằng nó làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc bệnh thận giai đoạn cuối.
• Liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực có thể có hiệu quả ở các bệnh nhân không có nồng độ creatinin tăng cao. Phương pháp lọc huyết tương kết hợp với prednisone và cyclophosphamide có hiệu quả cho những bệnh nhân bị tổn thương thận không cần điều trị thay thế thận ngay lập tức, ngay cả khi nồng độ creatinin tăng trên 5 mg/dL đến 7 mg/dL (442 micromol/L đến 618,8 micromol/L).

Ghép thận có hiệu quả đối với tất cả các type, những bệnh có thể tái phát ở mô thận ghép; nguy cơ giảm dần theo thời gian. Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, hiệu giá kháng thể kháng màng đáy cầu thận có thể không được phát hiện trong ít nhất 12 tháng trước ghép thận. Đối với những bệnh nhân RPGN không do phức hợp miễn dịch, bệnh có thể không hoạt động trong ít nhất 6 tháng trước khi ghép; các hiệu giá ANCA có thể không cần phải ức chế.

Hi vọng với những chia sẻ ở bài viết trên giúp các bạn hiểu hơn về viêm cầu thận tiến triển nhanh.